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ジェイゾロフト妊娠、授乳中、子供の服用

うつ病・うつ状態の治療中に妊娠した場合、妊娠中や授乳中にうつになって抗うつ剤が処方された場合、そんな特殊な状況のときにお薬を飲むことが子供にとって安全なのかはとても心配になることと思います。

「でも飲まないとこの状況では生活もままならない・・・。」

そんな追い込まれた状況下で抗うつ剤というお薬の扱いはどうなっているのか気になることでしょう。

ここでは抗うつ剤の中でもよく処方されているSSRI「ジェイゾロフト」の妊娠・授乳中の内服について説明します。
また子供の服用についてもあわせて解説したいと思います。


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ジェイゾロフト(セルトラリン)は妊娠中飲んでもいいの?

妊娠中におけるジェイゾロフトの服用の基準をみてみましょう。

  • (カテゴリーA)ヒトでの研究で胎児への危険性は示されていない
  • (カテゴリーB)ヒトでの研究で危険を示す証拠はない
  • 【カテゴリーC】動物実験で有害作用を示したものはあるが、ヒトでの研究はない
  • (カテゴリーD)胎児への危険性が高い

カテゴリーCに分類されており、このことは「安全とは言い切れないが、動物実験では有害作用をもたらした」ことを言っています。

続いて、添付文書を見てみましょう!

<妊婦、産婦、授乳婦等への投与>
1.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
[妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。

ジェイゾロフト錠の添付文書は上記のようになっています。
要は妊娠中の服用は望ましくはないとしています。

ただこれは添付文書の当然の記載であって、どう解釈していいか困ってしまいますね。
とりあえず飲まないにこしたことはないと・・・。

そもそも、飲まなくてよければ飲まないにこしたことはないことはわかっていることですので、飲むとしたらどんなリスクがあるのかが重要です。

また妊娠中や授乳中はジェイゾロフトから他の抗うつ剤に変えれば良いということでもありません

一般に薬物は、特に妊娠初期(12週頃まで)は赤ちゃんの重要な臓器や形ができてくるころなのでその影響に注意が必要なのはどれも一緒です。
しかし精神科に限らずすべての診療科で飲まなくてはいけない薬を中止するわけではありません。
もちろん明らかに胎児への影響(奇形や毒性)が強いものは別ですが、最小限の薬の種類と量にとどめる程度です。

最小限の薬とは何か?
その判断において大事なことは以下のことです!!


妊娠中に抗うつ剤を「飲むこと」と「飲まないでいること」のどちらが母親・子供にメリットがあるか?


「うつ症状が強いのに、うつ病を放置して妊娠出産したときの子供への影響」と「ジェイゾロフトを飲むことでうつ病を治療しつつ妊娠出産したとき」と、どちらがメリットがあるのかということなのです。
ですがその明確な答えはまだわかっていません。
その症例ごとに主治医が判断しましょうというのが現状です。

ではその判断をどうしていけばいいのか、飲む側としてもそのことを知っておくほうが安心して飲んだり中止したりできるかと思います。

1998年からの10年間の妊婦さんで抗うつ薬(SSRIだけでなくSNRIや三環系を含めて)を飲んでいた人たちを解析した海外のデータでは、筋骨格や臓器の何らかの奇形を発生する率は飲んでいない場合に比べて何倍かリスクが高くなるという報告がされています。
あとでデータをお示ししますが、それでもジェイゾロフトは抗うつ剤の中では「0」ではないものの安全性は高そうです。

参考文献
Furu K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ. 2015 Apr 17;350:h1798.

それでは、ジェイゾロフトの母体と胎児への影響について見ていきましょう!

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母体への影響

主に2つの問題が指摘されています。


  1. 妊娠高血圧症候群にんしんこうけつあつしょうこうぐんになりやすい
  2. 出血が止まりにくくなる

1.妊娠高血圧症候群

妊娠後期に、妊娠高血圧症候群のリスクが増大する可能性がいわれています。

妊娠高血圧症候群は以前は「妊娠中毒症」と呼ばれていたもので、妊娠前には高血圧がなかったのに妊娠後半になってはじめて高血圧がでてくるものをいいます。

高血圧がそんなに問題になるのかと思うかもしれませんが、お母さんや赤ちゃんにいろいろな障害を起こすことが多いため妊娠高血圧学会という学会も存在してしまうぐらい重要な合併症なのです。

【参考】
「妊娠高血圧学会によるQ&A」

2.出血が止まりにくい

出産時には、母体からの出血が多い傾向が出ます(もともとジェイゾロフトの副作用として出血が止まりにくくなります)。
出産時に出血が多くなる可能性について産科の先生に相談しておくのが無難です(抗うつ剤が出血傾向の副作用があることはあまり有名ではありません)。
出産後、血が止まらないというのは輸血の必要性が高まり、あまりにも重篤な場合に輸血の準備がなければ母体の命にもかかわる問題にもなります

ジェイゾロフトの胎児・新生児への影響

抗うつ剤の胎児への悪影響については報告がありつつも、反対に否定的な意見も多いです。
ここでは主なものを3つ取り上げます。


  1. 新生児に出ることのある一過性の症状(赤ちゃんのパキシル離脱症状?)
  2. 心奇形(特に心房・心室中隔欠損症という心臓の壁に生まれつき穴を持つ異常)
  3. 新生児遷延性肺高血圧症せんえんせいはいこうけつあつしょう

1.新生児にでる一過性の症状

産まれた直後、一過性ではありますが赤ちゃんの元気がない、逆に過敏性が増して泣き止まないなどの症状がでることがあります。
もちろんその可能性があるだけです。

呼吸が弱く呼吸を補助する必要があったり、うまく母乳が飲めなかったりすると管を挿入して管から栄養をしなければいけない状況になることもあります。
新生児の退院までが長引く場合があります。

その他報告があるのは、抗うつ剤の中毒作用と、産まれてから急激に抗うつ剤の成分が母親から胎盤を介してこなくなってしまったことによる離脱症状の両方で、呼吸困難、チアノーゼ、てんかん発作、嘔吐、低血糖、力が弱い、落ち着かない感じ、泣きやむことがないなどの症状がでます。

抗うつ剤による離脱症状は、新生児にも起こる可能性があるのです。

参考文献

  1. Moses-Kolko EL, et al. Neonatal signs after late in utero exposure to serotonin reuptake inhibitors: literature review and implications for clinical applications. JAMA. 2005 May 18;293(19):2372-83.
  2. Sie SD, et al. Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Nov;97(6):F472-6.

2.奇形性(特に心臓の奇形)

妊娠初期のジェイゾロフトの胎児への影響として、心臓の奇形(心房・心室中隔欠損症、ただし一般的にも比較的頻度の高い病気)の率が多少ではあるが上がるとされています。
ジェイゾロフトの添付文書での記載はありませんが、1998年からの10年間を解析したデータでは、ジェイゾロフトを飲まなかった場合に比べて1.33倍リスクが高いとされています。

【参考文献】
Bérard A, et al. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open. 2017 Jan 12;7(1):e013372.

3.新生児遷延性肺高血圧症のリスクが上がる

これは添付文書の記載もあります。
妊娠20週までの内服はリスクを上げませんが、ジェイゾロフトを含むSSRIを後半に内服するとそのリスクを上げてしまいます。

この点ではサインバルタやイフェクサーSRなどSNRIのほうではその関連性はない可能性もあります(安全と言えるかまではわかりませんがSSRIよりリスクはなさそうです)。

そもそも新生児遷延性肺高血圧症せんえんせいはいこうけつあつしょうとはどんな状態で、何が問題かということですが、要は肺に血液がいかなくなってしまう状態です。
肺はそもそも酸素を血液に取り入れる臓器ですから、こうなると血液中の酸素が少なくなり酸欠状態になり、脳の障害を起こしたり最悪の場合死亡に至るケースもあります。

詳細は「メルクマニュアル医学百科家庭版-新生児遷延性肺高血圧-

参考文献
Bérard A, et al. SSRI and SNRI use during pregnancy and the risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Am J Psychiatry. Br J Clin Pharmacol. 2016 Nov 22.

結論「妊娠中のジェイゾロフトは飲んで良い?」

もちろんできるだけ飲まないに越したことはないです。
ただ実際はそれでも飲んでいないと精神状態が安定しないこともあります。

もう一度以下のことを思い出してください。


妊娠中に抗うつ剤を「飲むこと」と「飲まないでいること」のどちらが母親・子供にメリットがあるか?


最後に抗うつ剤を妊娠中も飲むことのメリットについて知っていただこうと思います。

抗うつ剤、すなわちジェイゾロフトを飲んでいる状況というのは、うつ病の再発や増悪を予防する目的だと思います。
もし妊娠中にうつ病が増悪すると生活の質が下がるだけでなく、早産・発育不全・低出生体重といった子供へのリスクを高めてしまいます。

さらに、妊娠が判明したあとも抗うつ剤を続けていた場合のうつの再発・再燃は26%であった一方、妊娠前に抗うつ薬を中止した場合には68%にも上昇したという報告もあります。
(中止しないほうが圧倒的に再発率は低い!!)

つまり妊娠中も抗うつ薬を継続しておくことはうつの再発を防ぎ、そうすることで胎児の発育にとっても良い可能性が高いのです。
母体の影響としては妊娠高血圧、出血のリスクがありますがこれはしっかりリスクコントロールできるものでもありますし、胎児に対する抗うつ剤の影響はそこまでないとする否定的な意見も意外と多いのです。

2017年の最近の文献では各抗うつ薬の奇形に関するリスクが報告されました。(抗うつ剤を飲んでいない状態を「1.00」としたときの危険度を示します。)
ジェイゾロフトが安全というわけではないものの、この報告上は抗うつ剤の中でも安全度は高そうなデータです。

 全体神経耳・目・顔呼吸器消化管泌尿器筋骨格心臓心房心室
中隔欠損
頭蓋骨早期癒合
抗うつ薬なし1.001.001.001.001.001.001.001.001.001.00
<SSRI>
パキシル
(パロキセチン)
1.241.340.750.950.960.471.011.451.391.53
ジェイゾロフト
(セルトラリン)
1.091.720.441.130.861.031.141.332.29
シタロプラム
(日本未発売、レクサプロに近い?)
1.361.281.131.130.181.921.151.393.95
ルボックス/デプロメール
(フルボキサミン)
0.632.440.560.872.442.10
<SNRI>
イフェクサー1.101.190.702.170.891.431.300.800.731.41
<三環系>1.160.602.450.902.550.800.841.051.101.05
【参考文献】Bérard A, et al. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open. 2017 Jan 12;7(1):e013372.

結論として、ジェイゾロフトは妊娠前に無理してまで止めるよりも、妊娠前もしくは妊娠が発覚した時点で最大限減薬をしていくことを第一にするのが現実的ではないかと考えます。

主治医の意見もあると思いますし、それでも薬がない状態で妊娠出産したいという希望が強い方もいると思うので以上のメリットデメリットを考慮していずれの選択をしても間違いではないと思います。

授乳中にジェイゾロフトは飲んでいていいの?

ジェイゾロフトの添付文書はどうなっているか見てみましょう。

<妊婦、産婦、授乳婦等への投与>
2.授乳中の婦人には投与を避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を避けさせること。[ヒト母乳中へ移行することが報告されている。

もちろん母乳中にジェイゾロフト(セルトラリン)の成分や代謝されたものは移行してしまいます。
しかし、最近のシステマティックレビュー(授乳中と抗うつ薬に関する医学論文を集めて考察する)によると、なんとジェイゾロフト(セルトラリン)は抗うつ薬の中で安全に授乳することができる旨を報告しています。
これは、抗うつ剤の中でもジェイゾロフトは最も母乳中に移行しにくいためなのです。

【参考文献】Orsolini L, Bellantuono C. Serotonin reuptake inhibitors and breastfeeding: a systematic review. Hum Psychopharmacol. 2015 Jan;30(1):4-20.

通常ほとんどの場合は子供に影響を出すことはありません。

まれに、子供の落ち着かない様子が目立ったり、鎮静がかかって大人しくずっと寝ていて泣くことも極端に少なくなる様子が見られるときがあります。
このときは薬を中止すべきか相談したほうがいいでしょう。

出産直後はもともとうつ病になりやすい時期です。
もともとうつ病で治療歴があったり、母親の産後うつ病の可能性が高い時は授乳中でもジェイゾロフトを始める(もしくは再開する)ことを考えなければなりません。

それでもジェイゾロフトを飲んだからと言って、絶対に母乳栄養をやめるというのは賢明ではありません。
母乳中には赤ちゃんの免疫にとって重要な成分がいっぱい含まれているのと、なによりも赤ちゃんや母親にとって母乳をあげるというスキンシップはオキシトシンというホルモンを放出させ、これが母親にとっては幸せホルモンでもあるのです。

あくまで個人的な印象ですが、ジェイゾロフトを内服していても原則は授乳をしていることの方が多いのではないでしょうか。
それぞれのケースによるところもありますので、主治医の先生とよく相談して心配のないようにしましょう。

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ジェイゾロフトの子供の服用について

まず添付文書を示します。

<小児等への投与>
1.
低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は国内で確立していない(使用経験がない)。
2.
海外で実施された6~17歳の大うつ病性障害(DSM-IV※における分類)を対象としたプラセボ対照二重盲検比較試験において有効性が確認できなかったとの報告がある。また、本剤群でみられた自殺企図[1.1%(2/189例)]は、プラセボ群[1.1%(2/184例)]と同様であり、自殺念慮は本剤群で1.6%(3/189例)にみられた。これらの事象と本剤との関連性は明らかではない10)(海外において本剤は小児大うつ病性障害患者に対する適応を有していない)。
3.
**海外で実施された6~17歳の外傷後ストレス障害(DSM-IV※における分類)を対象としたプラセボ対照二重盲検比較試験において有効性が確認できなかったとの報告がある。当該試験にて自殺企図はみられなかったが、自殺念慮は本剤群でのみ4.5%(3/67例)にみられた11)(海外において本剤は小児外傷後ストレス障害患者に対する適応を有していない)。
※DSM-IV:American Psychiatric Association(米国精神医学会)のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition(DSM-IV精神疾患の診断・統計マニュアル)

要は、「ジェイゾロフトが小児に効果あるかはわからない」「海外では小児のうつ病に公的には承認していない」「飲むことで自殺のリスクが上がるかもしれない」、これらのことを記述しています。
SSRI全般に言えますが、基本的には12歳以上であっても子供や未成年者(厳密には25歳未満)にはあまり出したくない種類のお薬です。

効果の側面もそうですが、アクチベーションシンドロームのリスクが高いことが最大の理由です。
アクチベーションシンドロームというのは、ジェイゾロフトを飲むことによってイライラ、不安、焦燥、パニック発作、攻撃性、衝動性、不眠、躁状態などが出てきて最悪の場合、自殺を遂行してしまうことをいいます。(添付文書上では、自殺率がジェイゾロフトによって上がったという証拠はないとのことです)
ですから、ジェイゾロフト(セルトラリン)の成分が子供の成長にどうこうという問題よりは、効果の出ない可能性とそればかりかアクチベーションシンドロームを起こすかもしれないというリスクが目立ってしまうのです。

ジェイゾロフトを長期に子供が飲んだ場合、成長にどのような影響が出るかは調べられてはいません。

また日本のガイドラインでは小児への抗うつ剤がどのような扱いになっているか見てみましょう。

また、現時点では、日本において児童思春期のうつ病で安全性・有効性について臨床試験にて示されている抗うつ薬は存在しない。したがって、抗うつ薬を使用する際には、本人、家族に対し安全性・有効性が臨床試験で検証されていないことを説明し、リスクとベネフィットを十分に検討した上で、インフォームド・コンセントを得ることが必要である。薬物治療が選択された場合には、処方量は成人より少量から開始し、年齢に合わせて増量を行う必要がある。(中略)
しかし、知見は成人に比べて十分ではなく、抗うつ薬や精神療法に対する有効性についても一貫していない。(中略)
現時点ではすべてのうつ病の治療薬が児童思春期において安全性・有効性について臨床試験で検証されていないことを説明する必要がある。

以上のように、「子供がジェイゾロフトを飲んでいいか?」という質問に対して、日本のうつ病学会ガイドラインでもまだ答えが出ていないというのが実情であると考えます。

個々の症例によって効果があったりなかったり、リスクが前面にでてしまったりかなりばらつきがあるというわけです。
とはいいつつも、もし抗うつ剤を処方したとして、子供に抗うつ剤を使用するという観点からジェイゾロフトのメリットをお話します

SSRIの特性として、プロラクチンというホルモンを上昇させてしまう特性があります。
プロラクチンが上昇すると、女性であれば月経がこない、不規則になることがあったり、仮に男性であっても乳汁がでてきてしまうことがあったりなどの副作用が出現することがあります。

ジェイゾロフトはSSRIの中でも、このプロラクチンというホルモンを上昇させない方なので、特に思春期でこのような身体の変化に過敏な場合は有利ではあるとは思います。
また子供でよくみられる非定型うつ病に対しても、過眠や食欲増進に働きかけることからもジェイゾロフトは比較的選択されやすい抗うつ剤だと思います。

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