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レクサプロの減薬と断薬-医師が教える抗うつ剤-

このコンテンツは医学論文データベース「PubMedパブメド」とわたくし医師個人の経験をもとに、正しい情報をわかりやすく解説することをモットーにしています。
レクサプロの減薬と断薬-医師が教える抗うつ剤-

レクサプロはいったいいつまで飲めばいいのか?
もう結構な期間薬飲み続けているけど大丈夫なのか?

このような不安から主治医には直接聞いてみてももう少しと言われ仕方なく飲み続ける人や、自身の判断で自己調節してしまう人もいます。
しかし、抗うつ剤の減薬や断薬(中止)には注意が必要です。

当然のコメントですが、レクサプロを自身の判断で急には絶対にやめないでください

再発・再燃の可能性ももちろんなのですが、調整することによって不快な症状が起こる可能性が高まるからです。
これを薬の離脱症状と言います。

ここでは減薬するにあたっての方法や注意点を解説していきます。

もし、減薬したいのに主治医の先生は反対するからそれなら自分でと思ってもそれはやめましょう。
減薬を推奨する先生は意外といらっしゃいますのでその環境を整えて行うのが良いでしょう。

Dr.G
減薬可能な時期についてとなぜ自己判断でない方がよいのかその理由についても解説します。

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レクサプロの減薬・断薬時に起こりうること

風邪薬や痛み止めなどのお薬は飲んでもせいぜい1-2週間程度で、本人も意識することなく病院に行かなくなって治療は終わることが多いでしょう
普通なら特にそれで問題になりませんが、抗うつ剤となるとどうもそうはいきません。
なぜならレクサプロを含むほとんどの抗うつ剤は突然の中止や、減薬スピードが急ですと離脱症状を起こしてしまうからです。

離脱症状は1度でも飲めばやめるときに症状がでる可能性があるわけではなく、ある程度の期間飲み続けるという前提があります。
具体的には、レクサプロ錠を6週間以上飲み続けていたら減薬時に離脱症状のリスクがあることを考慮しなければいけません。

ですから、処方されたばかりであれば仮に数日でやめてしまっても、それによる離脱症状で困ることはまずないでしょう。
もし飲みだして副作用に困る場合、自己中断して次回の診察でやめたことをおっしゃってもらえれば、次の対策を打てますしやめてしまったことで問題が起こることはないでしょう。

一番気を付けなければいけないことは、風邪薬のように「もう良くなったから」と言って勝手にやめてしまうことです。
大抵は数か月飲み続けている状態でしょうから離脱症状を起こす危険性はきわめて高いのです。

また処方切れには注意が必要です。
土日をはさむとお薬が完全にきれてしまい大変だったという方がいます。
たいていそういう場合は「お薬がきれたらうつ症状がでてしまって」と言いますが、それは再発ではなくて離脱症状なのでしょう。

もちろん、離脱症状だけが問題というわけではありません。

減薬・断薬をしたときに考慮しなくてはいけないことは2つです。


  1. 離脱症状
  2. うつ病など症状の再発・再燃

離脱症状は通常、レクサプロを減らしたり中断した数時間から数日以内に症状がでてきます。

抗うつ剤によって多少症状は異なるようですが、レクサプロなどSSRIの場合、以下のような症状がでます。

<離脱症状の主な症状>

  • インフルエンザにかかったときのような症状(発熱・だるさ・節々ふしぶしの痛み)
  • 吐き気
  • 無気力
  • めまい
  • 運動の失調
  • 耳鳴り
  • 電気が走ったような感覚
  • 不安
  • イライラ
  • 不眠

シャンシャンする耳鳴りとビリっとくる電気ショックのような感覚を文字って「シャンビリ」と表現されていることもあります(医療従事者側には一般的ではないですが)。

レクサプロを減薬したり断薬してしまっていた場合には元の量に戻したり、再開すれば症状は和らぎます。
様子をみるのもひとつで、通常2週間程度で改善してきますが、中には数か月から数年にわたって苦しんでいる人もおり、結局再開しなければいけない方もいます。

離脱なのか再発なのか悩ましい症状のときもありますが、うつの再発では数日以内ではなく、2,3週間などもう少し時間が経ってから起こることも多く、さらに薬を再開してもコントロールできない場合があります。

症状によっては離脱症状なのか再発なのか区別は難しいというのが実際です。


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レクサプロ減薬(断薬)のタイミングとは?

主治医の先生に確認しても「まだ続けないと」と言われてしまう・・・。
通常抗うつ剤は何を指標にいったいいつまで続ければ良いのでしょうか?

その指標としては日本うつ病学会のガイドラインでうつ病が改善してきた時期(回復期・維持期)に示されています。

  • 早期に抗うつ薬を中止・減量することは再燃の危険性を高める
  • 欧米のガイドラインは、副作用の問題がなければ初発例の寛解後 4~9 ヵ月、またはそれ以上の期間、急性期と同用量で維持すべきとしている
  • 再発例では 2 年以上にわたる抗うつ薬の維持療法が強く勧められる
  • 抗うつ薬を減量あるいは中止する際には「中止後(中断)症候群」に注意が必要であり、緩徐に漸減することが原則となる
  • ※中止後(中断)症候群・・・離脱症状、シャンビリのこと

    引用元: 「日本うつ病学会治療ガイドライン Ⅱ.うつ病(DSM-5)/ 大うつ病性障害」 第2回改訂(2016.7.31)

    医療者向けのガイドラインなので少し難しかい内容ですが、要するに「改善した後も4~9か月はそのままの量で抗うつ剤を飲み続けましょう」ということです。
    うつ病の場合、再発率が高いですからそれを防ぐために症状がなくても良くなってもそのまま同じ量で1年近くは飲むことが必要であると示されているのです。

    さらに再発してうつを繰り返すような例には2年以上(あくまで「以上」であって具体的に何年ということはない)が推奨されています。
    海外の教科書などでは、「無期限に」と表現している本もあるくらいです。

    このことから飲み始めてから最低でも1年は必要で、長い場合いつまでということが決められない例もあるのです。

    このような維持療法の必要性は以前から言われており、私も良くなってから最低で3ヶ月、可能なら6ヶ月間は内服をしてもらい、その後に漸減していく方法を取っています。
    (※ここは医師の間でも流儀はかなり異なっているところで、これでは早いのではと考える先生もいらっしゃることと思います。)

    早く減薬・断薬した方が良いという意見もある

    通常は減薬を考慮するタイミングはゆっくりという見解で良いのですが、2011年にこれとは真逆の報告がされていますので挙げておきましょう。
    これは一つの意見であって、この報告があるから絶対というわけではありませんので注意してくださいね。

    なぜ早く減薬を開始した方が良いかと言うと「長期に抗うつ剤を飲むことによって、脳の中で過剰に修正(overcorrectオーバーコレクト)がかかって、その脳の過剰修正が次の新たなうつ病を生み出してしまう」すなわち、抗うつ剤によって新たに薬剤誘発性のうつ病ができあがる(?)というのです。

    どういうことかもう少しかみ砕いて説明しましょう。

    そもそも脳はセロトニンやドパミン、ノルアドレナリンといった神経伝達物質の調整を受けています。
    神経の働きを調整するこういった物質をモノアミンと言いますが、これらモノアミンはお互いバランスを取りながら働いているわけです。

    そこに抗うつ薬がきてセロトニンだけを過剰に修正したらそれはそれで問題でしょうと。
    仲良くやっていたところに、誰か一人ひいきされ出してしまうのですからね。

    もちろんそれによって抗うつ効果をだすので悪いことだけではないのですが、これを長期に続ければたくさんセロトニンのある状態が普通の状態になっちゃいますと言っているのです。
    これを脳の過剰修正といっており、これによって他の新たな問題がおこってもおかしくないという説なのです。

    この論文では抗うつ剤が投与されたケースと抗うつ剤が投与されなかったプラセボのケース(偽薬を抗うつ剤として飲んでいた人たち)との比較で、再発率が前者が42%、後者の偽薬(プラセボ)が25%であり、抗うつ剤を投与された方が圧倒的に再発率が高かったというデータを前提としています。

    もちろんこのデータもそのまま鵜呑みにはできません。
    このデータの問題は抗うつ剤をやめたあとの症状が再発なのか離脱症状なのかどう見分けているのかに疑問の余地があるのです。
    先にも説明しましたが、再発と離脱症状の見分けは現実難しいことが多いのです。

    ただこれが本当だとするなら、抗うつ薬を長期に飲む理由はうつの再発を防ぐためではなく離脱症状が起きないように飲んでいるのかもわからないですね。

    お薬をやめたときの再発が離脱特別つきにくいというのは、ガイドラインで根拠としてる文献にも言えることですから、そもそもうつ病学会のガイドラインの言っている長期にお薬を飲み続けた方が再発率が低いというデータすらも、離脱症状と再発とをどう区別したのか怪しいですが・・・。

    私の考えをお話しします。
    一応私も回復した後も一定期間の内服が必要という立ち位置ではあるのですが、抗うつ剤を減薬したらより症状が良くなったり(特に睡眠や不安症状に関して)することもあるので、一部では抗うつ剤が悪影響を与えていることも少なからずあると思います。
    ですので、改善してから一定期間内服した後は減薬をトライすることは大事と考えます。

    参考文献
    Paul W. Andrews, et al. Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression. Front Psychol. 2011; 2: 159.


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    レクサプロの減薬(断薬)の実際

    <注意>自己判断での減薬はしないでください。

    断薬にむかって、減薬を試みるタイミングは2つあります。


    1. 症状が改善してから4-9か月そのまま内服を続け終えた場合
    2. 何らかの理由でレクサプロをやめる必要がある場合

    1の症状改善後も数か月間の十分な期間を置いたのであれば、これはガイドライン通りの理想の減薬タイミングです。

    2の場合ですがレクサプロの効果が出ていない、もしくは副作用が相当するでしょう。

    抗うつ効果が期待できなかった場合には、レクサプロに加えてSSRI以外のNaSSA(リフレックス/レメロン)や三環系抗うつ薬、非定型抗精神病薬を併用するのか、もしくは一旦減薬して双極性障害を考慮した気分安定薬を中心とした治療に切り替えていくのかということです。

    効果はあるが副作用に困る場合にはSSRIの中からレクサプロ以外に切り替えるという手もあります。

    いずれにしてもレクサプロは漸減ぜんげん、すなわちゆっくりと減らしていく必要があります。
    例外的に内服しはじめてすぐの場合には、一気に薬を中止することが可能です。

    レクサプロの減薬は原則漸減ぜんげんを行います。

    「漸減」として示されているだけで、具体的にこういうふうにゆっくり減らしなさいというガイドラインはありません。
    医師間でそのやり方はかなり異なると思います。

    それでも基本的に推奨される漸減の期間というものはあります。
    どれぐらいの期間をすくなくともかけて中止しなくてはいけないか、それは4週間です。
    つまり1ヶ月はかけたほうが無難です。

    いきなりお薬を中止して良いのは飲み始めてすぐだけですのでそこは知っておく必要があるでしょう。

    参考文献
    Taylor D, Paton C, Kapur S, editors. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 11th ed. London: Wiley Blackwell; 2015.

    レクサプロ減薬の例

    レクサプロ錠は最小量は10mg錠です。
    1日に飲める最大量は20mgです。

    最大の20mgを飲んでいるときは10mg錠を2錠内服していると思います。
    これをいきなり1錠に減らすと離脱症状の出る人が散見されますので、私は20mgと10㎎、つまり2錠飲む日と1錠飲む日を交互に行っています。
    交互の内服を2週間程度してもらい、特に1錠飲む日にも問題がなければ1錠に減量するのです。

    そして10㎎錠を1日1回内服してもらう期間を2週間程度おいたら半分の0.5錠(5mg相当)との交互内服にするか、1錠と飲まない日との交互内服を作って減薬します。

    レクサプロはもともと離脱症状を起こしやすい方の薬ではないので、減薬のために他の抗うつ剤にスイッチするメリットはあまりないかもしれません。


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    レクサプロから他の抗うつ剤への変更法

    レクサプロの効果がいまいち望めないときに他の抗うつ剤に変更することがあります。
    ただ単純に、スパッと他の薬に変えるのでは、離脱症状を起こしてしまうことがありますので注意が必要です。
    (この変更方法も医師によってかなり方法は異なります。)

    他の抗うつ剤への変更は意外と複雑です。
    前の薬から特徴が変わるので、離脱症状を起こすことも薬の相互作用を起こすことも、合わさってセロトニンの作用が強くなりすぎてしまうこともあるからです。

    どんな変更方法があるのか、オーストラリアの文献に詳しく書かれているので見てみましょう。
    日本ではスイッチの仕方にガイドラインはないので、変更の仕方は各医師の判断にゆだねられています。

    今回紹介するガイドも、絶対守らなければならないわけではありませんがひとつの指標にはなります。


    1. 順序を守ってスイッチ(Conservative Switch)
    2. かぶせてスイッチ(Moderate Switch)
    3. 一気にスイッチ(Direct Switch)

    順序を守ってスイッチ(Conservative Switch)
    まずレクサプロを減量していって断薬します。
    その後、薬が身体から抜けるのをみはからって次の抗うつ剤を開始する順序を守った方法です。

    レクサプロを減量していく中で離脱症状のリスクはありますが、薬同士の相互作用はありません。

    かぶせてスイッチ(Moderate Switch)
    レクサプロをゆっくり減らしつつも、同時に新しい抗うつ剤を少しずつ増量してはじめていく方法です。
    レクサプロを減量していく中で次の抗うつ剤を始めているので離脱症状は起きづらいかもしれませんが、離脱症状の起こるリスクはあります。
    レクサプロが抜け切る前に次の薬を飲んでいるのでさらに薬の相互作用のリスクもあります。

    一気にスイッチ(Direct Switch)
    レクサプロを一気に中止して、翌日から新しい抗うつ剤を通常の量でスタートする方法です。
    次に使用する抗うつ剤の薬理学的な特性によって離脱症状が起こりやすいかどうか決まります。
    しかも次のお薬も最初から通常量ですから、その薬の副作用も強く出てしまうことがあります。

    レクサプロからの具体的な変更方法

    →ジェイゾロフト、パキシル(パロキセチン)
    レクサプロをゆっくり減らしつつ、新しい抗うつ薬を少量で開始(かぶせてスイッチ)

    →デプロメール/ルボックス(フルボキサミン)
    レクサプロをゆっくり減らしていったん中止する。
    完全に中止できたタイミングから新しい抗うつ薬を1日量50mgから開始。(順序を守ってスイッチ)

    →SNRI(サインバルタ、イフェクサーSR)
    レクサプロをゆっくり減らしつつ、少量で開始(かぶせてスイッチ)

    →リフレックス/レメロン
    レクサプロをゆっくり減らしつつ、少量で開始(かぶせてスイッチ)

    →三環系抗うつ薬(アナフラニールを除く)
    レクサプロをゆっくり減らしつつ、少量で開始(かぶせてスイッチ)

    →アナフラニール
    レクサプロをゆっくり減らしていったん中止する。
    それからアナフラニール25mgから開始。(順序を守ってスイッチ)

    参考文献
    Nicholas Keks, et al. Switching and stopping antidepressants. Aust Prescr. 2016 Jun; 39(3): 76–83.

    まとめ「レクサプロの減薬・断薬について」

    レクサプロの減薬・断薬では「離脱症状」、「うつの再発」の2点に注意しなければなりません。
    特に自己中断による断薬は離脱症状のリスクが非常に高いのです。

    減薬に関しても、注意深く行う必要があり、主治医と相談してもなかなかOKしてくれないときもあります。
    それにはガイドラインにもある通り、効果が出だしてうつが改善してからもそのときの抗うつ薬の量を4~9か月は続けることが推奨されているからです。

    自身で断薬できる例もあるかもしれませんが、たまたま大丈夫であった可能性は高いです。
    レクサプロの錠剤の種類は1種類しかないので錠剤の規格変更に処方はいらないのですが、万が一に備えて対応できるように必ず医師の指示に従いましょう。

     

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    • Comments ( 2 )
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    1. ルボックスを9年半服用。
      やめて1年ほど経ちます。
      今でも時々シャンビリが起こります。

      ここ1年は安定剤と睡眠導入剤を服用していますが、不安がひどくレクサプロを処方されました。
      離脱作用が怖くて飲むかどうか決められません。

      試しに1錠飲んだところ、楽になった気がします。
      フラセボ効果なのでしょうか。

      かなり不安定になっていて、先生がこの薬にしようか、あの薬にしようかと提案してくれましたが、素人の私にはどの薬がいいのかわかりませんでした。
      ルボックスも離脱作用の説明なく服用して、苦しんだこともあり、また、服用をはじめて2年ほど寝込んだ経緯もあり怖いです。

      不安障害にも効く薬なのでしょうか。
      一生メンタルクリニックに通う事になりそうで、いやになってきました。

      • By tokyo-mentalclinic

        コメントありがとうございます。

        10年ほど精神病薬を内服されていらっしゃったのですね。
        最初の処方がルボックスということですが、SSRIとしては少し特殊な性格のお薬です。
        おそらく強迫的な思考や完璧な思考、ぐるぐる頭の中で色々考えてしまい「心ここにあらず」のような感覚がおありなのでしょうか。

        中止後、通常は数週間でおさまる離脱症状も長く続いていたようですね。
        おそらくレクサプロによってシャンビリがおさまったとすればそれはプラセボではないようにも思います。

        またレクサプロには不安に対する作用もあるので、何もお薬がない状態よりはレクサプロがある状態の方が楽なのかもしれません。
        レクサプロは初期の投与量10㎎がすでに治療としても十分な量であることも特徴です。

        不安、緊張という症状はしつこく付きまとう一方で、何かをきっかけによくなる患者さんもいます。
        また症状には波があることも多く、しばらくなんともなかった状態から一気に悪くなることもあります。

        レクサプロで良い感じがあるのであれば、少し続けてみるのはありだと思います。
        また「心ここにあらず」で、頭の中がいつも何かの考えでまわっているようであればマインドフルネスなども補助的になると思います。
        目の前のものにしっかり目を向けられるようになることは重要ですが、それがわかっていてもできないのが病態だと思います。

        マインドフルネスは野球選手で言えばバットの素振りのようなものかもしれませんが、きっと頭の中で(過去や未来に関する)考えがぐるぐるまわってしまう感覚があるのであれば役立つかもしれません。

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