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ここに注意!パキシルの減薬と断薬【医師が教える抗うつ剤】

このコンテンツは医学論文データベース「PubMedパブメド」とわたくし医師個人の経験をもとに、正しい情報をわかりやすく解説することをモットーにしています。
ここに注意!パキシルの減薬と断薬【医師が教える抗うつ剤】

「減薬したいけど、主治医の先生がOKしてくれない・・・」

仮にそうだとしても自身の判断で急には絶対にやめないでください

パキシル(パキシル錠、パキシルCR錠、パロキセチン錠)はSSRI(選択的セロトニン阻害薬)に分類される抗うつ剤です。
パキシルに限らず抗うつ剤全般に言えることではありますが、減薬・断薬には細心の注意が必要です。

それはやめたことによって不快な症状が起こることがあるからです。
これを離脱症状といいますが、特にパキシルはこれが多いお薬でもあります。
不快ですむなら良いのですが、苦しむときもあります。

自己判断で勝手にやめてしまったときに離脱症状で悩まされることも多いので、急にやめてしまうのは何があっても避けなければなりません。
主治医の指示に従って減薬することは原則大切なことですが、それでも離脱症状がでてしまうことはあります。

減薬するにあたっての方法や注意点を解説していきます。

もし、減薬したいのに主治医の先生はダメっていうからそれなら自分でって思ってもちょっと待って下さい。
減薬を推奨する先生は意外といらっしゃいます。
必ずその環境を整えて行うのが良いでしょう。
(減薬の判断は主治医の先生、もしくはセカンドオピニオンを利用しながらやっていきましょう。離脱症状が起こったときに対応してもらえる環境を整えることは大事です。)


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パキシルの間違った減薬・断薬で起こること

先にも書きましたが、パキシル(パキシル錠、パキシルCR錠、パロキセチン錠)に限らずすべての抗うつ剤は突然の中止や、減薬のスピードが速いと離脱症状を起こしてしまいます。
※パキシルは最も離脱症状を起こしやすい抗うつ剤の1つです。

具体的には、パキシル錠を6週間以上飲んだら離脱症状のリスクを考えなければいけません。
逆に、処方されたばかりであれば副作用に困って数日でやめてしまっても、次回の診察でそのことをおっしゃってもらえればやめてしまったことは問題ありません。

一番多いのは、もう良くなったからと言って自己判断でやめるときです。
大抵は飲みだしてから数か月たってますので離脱症状を起こす危険が非常に高いのです。

そして意図的でなく起こるのが処方切れで手元にお薬が足りなくなってしまったときです。

もちろん、離脱症状だけが問題というわけではありません。
パキシルの減薬・断薬をしたときに起こることは2つです。
(飲まなくて大丈夫かな?という不安もあるかもしれませんが・・・)


  1. 離脱症状
  2. うつ病など症状の再発・再燃

離脱症状の詳細は以下で詳しく説明しています。

離脱症状は通常、パキシルを減量した数時間から数日以内に症状がでてきます。
抗うつ剤によって多少症状は異なるようですがパキシルなどのSSRIの場合、以下のような症状がでます。

<離脱症状の主な症状>

  • インフルエンザにかかったときのような症状(発熱・だるさ・節々ふしぶしの痛み)
  • 吐き気
  • 無気力
  • めまい
  • 運動の失調
  • 耳鳴り
  • 電気が走ったような感覚
  • 不安
  • イライラ
  • 不眠

耳鳴りと電気ショックのような感覚を文字って「シャンビリ」と呼ばれていることもあります。

再度パキシルを元の量に戻したり、再開すれば症状は和らぎます。
様子をみた場合には通常2週間程度で改善してきますが、中には数か月から数年にわたって苦しんでいる人もいます。

うつの再発では数日以内ではなく、2,3週間などもう少し時間が経ってから起こることも多く、薬を再開してもコントロールできない場合があります。
実際のところ、離脱症状なのか再発なのか区別は難しいことも多いです。


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パキシルを減薬・断薬して良いタイミング

日本うつ病学会のガイドラインでうつ病が改善してきた時期(回復期・維持期)にどのようにするのが良いか示されていますので見てみましょう。

  • 早期に抗うつ薬を中止・減量することは再燃の危険性を高める
  • 欧米のガイドラインは、副作用の問題がなければ初発例の寛解後 4~9 ヵ月、またはそれ以上の期間、急性期と同用量で維持すべきとしている
  • 再発例では 2 年以上にわたる抗うつ薬の維持療法が強く勧められる
  • 抗うつ薬を減量あるいは中止する際には「中止後(中断)症候群」に注意が必要であり、緩徐に漸減することが原則となる
  • ※中止後(中断)症候群・・・離脱症状、シャンビリのこと

    引用元: 「日本うつ病学会治療ガイドライン Ⅱ.うつ病(DSM-5)/ 大うつ病性障害」 第2回改訂(2016.7.31)

    少し難しかったかもしれませんが、要は「改善した後も4~9か月はそのままの量で飲んでいましょう」ということです。
    うつ病の場合、再発率が高いですからそれを防ぐために症状がなくても同じ量で飲むことがガイドラインで示されているのです。

    さらに再発してしまう例には2年以上(あくまで「以上」であって具体的に何年ということはない)が推奨されています。
    このことから飲み始めてから最低でも1年は必要で、長い場合いつまでということが決められない例もあるのです。

    このような維持療法の必要性は以前からとられており、私も最低で3ヶ月、可能なら6ヶ月間は内服をしてもらい、その間に漸減していく方法を取っています。
    (※ここは医師の間でも流儀はかなり異なっているところです。)

    パキシルは早く減薬・断薬した方が良い!?

    ところが、2011年にこれとは真逆のこんな報告がされました。

    「長期に抗うつ剤を飲むことによって、脳の中で変な修正(overcorrect; 過剰修正)がかかって、そのことが次のうつ病を生み出す」すなわち、抗うつ剤によって薬剤誘発性のうつ病ができあがるというのである。

    この根拠は抗うつ剤が投与されたケースと抗うつ剤が投与されなかったプラセボのケース(偽薬を抗うつ剤として飲んでいた人たち)との比較で、再発率が前者が42%、後者の偽薬の群が25%であり、抗うつ剤を投与された方が圧倒的に再発率が高かったというデータを前提としています。

    ただこのデータの問題は抗うつ剤をやめたあとの再発が離脱症状じゃないかどうかに問題はあるものの、新たな見方ではあると思います。
    仮に離脱症状であったにせよ、長期に飲んでいることが再発を防ぐためなのか離脱症状が起きないように飲んでいるのかもわからなくなります・・・。

    そしてそもそもうつ病学会のガイドラインの言っている長期に飲んでいてやめた方が再発率が低いというデータすらも、離脱症状と再発とをどう区別したのか怪しくなってきます・・・。

    一応私も回復した後も一定期間の内服が必要という立ち位置ではあるのですが、抗うつ剤を減薬したらより症状が良くなった例(特に睡眠や不安症状に関して)すらも実際経験されるので、すべてではないにしても抗うつ剤によってかえって悪くしていることも少なからずあると思います。
    ですので可能な限り早期に減薬をトライすることは必要なのかもしれません。(本当に抗うつ剤がうつ病を誘発するかは別として。)

    参考文献
    Paul W. Andrews, et al. Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression. Front Psychol. 2011; 2: 159.


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    パキシルの減薬・断薬の方法

    断薬のために、減薬を試みるタイミングは2つあると思います。


    1. 症状が改善してから4-9か月そのまま内服を続け終えた場合
    2. 何らかの理由でパキシルをやめる必要がある場合

    1の症状改善後も数か月間の十分な期間を置いたのであれば、これはガイドライン通りの理想の減薬タイミングです。

    2の場合ですが、もしパキシルの効果が出ない場合には次の一手を打ち出さなければなりません。
    パキシルに加えてNaSSAや三環系抗うつ薬、非定型抗精神病薬を併用するのか、もしくは一旦減薬して双極性障害を考慮した気分安定薬を中心とした治療に切り替えていくのかということです。
    もちろんパキシル以外のSSRIに変えるという手法をとるのかもしれません。
    いずれにせよ抗うつ剤の併用をしない場合には、パキシルは減薬していきます。

    例外的に内服しはじめてすぐに副作用がでて耐えられない場合は、まだ期間が短ければすぐに中止はできます。

    減薬は原則漸減ぜんげんを行います。
    漸減という難しい言葉を使っておきながら、要は「ゆっくり減らす」という意味なだけです。

    「漸減」として示されているだけで、具体的にこういうふうにゆっくり減らしなさいというガイドラインはないのでここも医師間でそのやり方は異なるところです。

    ただ基本的に推奨される漸減の期間というものはあって4週間です。
    つまり1ヶ月はかけたほうがいいというデータはあります。
    いきなりスパッとやめれるのは、飲み始めてすぐだけですのでそこは念頭に入れておいてください。

    参考文献
    Taylor D, Paton C, Kapur S, editors. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 11th ed. London: Wiley Blackwell; 2015.

    パキシルには「パキシル錠(もしくはジェネリックのパロキセチン錠)」と「パキシルCR錠」の2種類があります。
    パキシルCRというのは、ゆっくり吸収されるように処理された錠剤で、初期の副作用(特に吐き気)を抑えられるように工夫されています。

    ※パキシルCRの詳細はこの記事を参考にしてください。

    通常の錠剤は最小量は5mg錠、CR錠で12.5mgです。
    ですので通常の錠剤を使用している方は5mgずつ、CR錠を使用している方は12.5mgずつ1週間ごと減量します。
    CR錠は加工された錠剤なので半分に割ってはいけません

    CR錠の方が離脱症状を抑えられるという噂も聞きますが、個人的には通常の錠剤からわざわざCR錠に変更するのはメリットは少ないと思います。
    薬物の吸収が違うので離脱症状を起こした例もありますし、通常の錠剤とは感覚の違いを感じてしまい不安が生じると減薬しにくいのではないでしょうか?
    ですので5mg錠を利用した方がメリットが高いと思います。

    逆にCR錠で12.5mgずつ減らすのが難しい場合、通常の5mg錠を併用するのはありだと思います。
    くれぐれもCR錠を砕いたりしないでください。

    普通に減らす以外に隔日投与かくじつとうよという方法もあります。
    これは1日ごとに飲む量を変えるやり方です。
    例えばパキシルCR錠25mgを飲んでいる方なら、今日は25mg、次の日は12.5㎎、その次は25mgという感じです。
    ただパキシルの場合、体からの抜け方が速いのでこの方法はあまり適さず、やはり最小量(通常の錠剤なら5mg、CR錠なら12.5mg)ずつゆっくり減らしていく方が良いと考えています。

    あとは、パキシルのように離脱症状のでやすいSSRIから他のSSRI(例えばジェイゾロフトなど)に変更してやめるという方法もあります。
    ただ他の薬に変える(スイッチする)ときにも注意は必要なのでそこを最後にご紹介します。

    パキシルから他の抗うつ剤への変更法

    パキシルの減薬が離脱症状がでてしまいどうにもうまくいかない例や、パキシルでは効果がいまいち望めないときに他の抗うつ剤に変更することがあります。
    ただ単純に、スパッとパキシルから他の薬に変えるのでは、離脱症状が出てしまうことがあります。
    (もちろんでない場合もあります。この変更方法も医師によってかなり方法は異なります。)

    他の抗うつ剤への変更は意外と簡単なようで奥が深いものです。
    というのは、前の薬から特徴が変わるので、離脱症状を起こすことも薬の相互作用を起こすことも、セロトニンの作用が強すぎてしまうこともあるからです。

    どんな変更方法があるのか、オーストラリアの文献に詳しく書かれているので見てみましょう。


    1. 無難に交代法 (Conservative Switch)
    2. 徐々に交代法 (Moderate Switch)
    3. 一気にすげ替え法 (Direct Switch)

    1無難に交代法 (Conservative Switch)
    単純にパキシルを減量していって中止して、薬がからだから抜けるのをみはからった後に次の抗うつ剤を開始する方法です。
    パキシルを減量していく中で離脱症状のリスクはあります。
    薬同士の相互作用はありません。

    2徐々に交代法 (Moderate Switch)
    パキシルをゆっくり減らしていきながら、同時に新しい抗うつ剤を少しずつはじめて増やしていく方法です。
    パキシルを減量していく中で次の抗うつ剤も始まっていますが、離脱症状のリスクはあります。
    さらに薬の相互作用のリスクもあります。

    3一気にすげ替え法 (Direct Switch)
    パキシルを一気に中止して、翌日から新しい抗うつ剤を初期量をとばして通常量でスタートする方法です。
    次に使用する抗うつ剤の薬理学的な特性によって離脱症状が起こりやすいかどうか決まります。

    パキシルからの具体的な変更方法

    • →レクサプロ、ジェイゾロフト(セルトラリン)
    • パキシルをゆっくり減らしつつ、少量で開始(徐々に交代法)

    • →デプロメール/ルボックス(フルボキサミン)
    • パキシルをゆっくり減らしていったん中止する。
      それから50mgから開始。(無難に交代法)

    • →SNRI(サインバルタ、イフェクサーSR)
    • パキシルをゆっくり減らしつつ、少量で開始(徐々に交代法)

    • →リフレックス/レメロン
    • パキシルをゆっくり減らしつつ、少量で開始(徐々に交代法)

    • →三環系抗うつ薬(アナフラニールを除く)
    • パキシルをゆっくり減らしつつ、少量で開始(徐々に交代法)

    • →アナフラニール
    • パキシルをゆっくり減らしていったん中止する。
      それから25mgから開始。(無難に交代法)

    参考文献
    Nicholas Keks, et al. Switching and stopping antidepressants. Aust Prescr. 2016 Jun; 39(3): 76–83.

    まとめ「パキシルの減薬・断薬で注意すること」

    パキシルの減薬・断薬では離脱症状、うつの再発に気を付けなければなりません。
    特に自己中断による断薬は離脱症状のリスクが非常に高いのです。

    減薬に関しても、注意深く行う必要があり、主治医と相談してもなかなかOKしてくれないときもあります。
    それにはガイドラインにもある通り、効果が出だして改善してからもその量を4~9か月は続けることが推奨されているからです。

    もし何らかの理由で減量・断薬する必要があるときも、この記事で示した通りパキシルの他の規格の錠剤や他の抗うつ薬を利用したりする方法もあるのでかならず医師の指導下で行うようにしましょう。

     

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