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パキシルの妊娠・授乳中や子供の服用について【医師が教える抗うつ剤】

このコンテンツは医学論文データベース「PubMedパブメド」とわたくし医師個人の経験をもとに、正しい情報をわかりやすく解説することをモットーにしています。
パキシルの妊娠・授乳中や子供の服用について【医師が教える抗うつ剤】

妊娠・出産は身体にも心理的にもストレスがかかり、ホルモンバランスの急激な変化も重なるためうつ病の発症や再燃の危険性が高まります。
もし妊娠中にうつ状態になったり産後うつになったときには、薬物療法が必要となることも多く、妊娠中や授乳中に抗うつ剤を服用していてよいかは大きな心配ごとになると思います。

またもともとうつ病や不安障害で治療中に妊娠した場合、薬をやめようにも特にパキシルは離脱症状のリスクも高く簡単にはやめられないことも多いです。

ここではパキシル(パロキセチン)の妊娠中や授乳中の服用について、また子供の服用について説明します。


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パキシル(パロキセチン)の妊娠中の服用

まず妊娠中における服用の基準をみてみましょう。

  • (カテゴリーA)ヒトでの研究で胎児への危険性は示されていない
  • (カテゴリーB)ヒトでの研究で危険を示す証拠はない
  • (カテゴリーC)動物実験で有害作用を示したものはあるが、ヒトでの研究はない
  • 【カテゴリーD】胎児への危険性が高い

カテゴリーDと分類されており、これは他のSSRIがカテゴリーCなのに対し、一段厳しい基準です。

添付文書ではどうなっているか見てみましょう!

<1. 妊婦等>
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ本剤の投与を開始すること。また、本剤投与中に妊娠が判明した場合には、投与継続が治療上妥当と判断される場合以外は、投与を中止するか、代替治療を実施すること。

引用元:パキシル錠添付文書

パキシル錠の添付文書は上記のようになっており、これは他のSSRI・SNRIも同様ですが原則は妊娠中の服用は望ましくはないとしています。

この注意書きにはさらに詳しく書いてあるのですが要点をまとめると以下のようになります。


  1. 心臓の異常
  2. 心房中隔欠損や心室中隔欠損のリスクが上がる(通常発生率1%に対し、妊婦のパキシル内服では2%に増加する)

  3. 新生児のパキシル離脱症状
  4. 子宮内ではパキシルに触れていたが、出産後はパキシルが途絶えることで)呼吸抑制、無呼吸、チアノーゼ、多呼吸、てんかん様発作、振戦、筋緊張低下又は亢進、反射亢進、ぴくつきなど多様な症状がみられることがある

  5. 新生児遷延性肺高血圧症せんえんせいはいこうけつあつしょうのリスクが上がる

(これらの詳細は後述します。)

パキシル(パロキセチン)をはじめ一般に薬物は、特に妊娠初期(12週頃まで)は赤ちゃんの重要な臓器や形ができてくるころなので注意が必要です。
とは言いつつも、添付文書にはこう書いてあるからでは実際問題困ってしまいます。

妊娠したことが分かった瞬間、スパッと薬をやめてしまい離脱症状に困っている方もたまにいらっしゃいます。(特にパキシルは離脱症状を起こしやすい抗うつ剤です。)

大事なことは以下のことです!!


妊娠中に抗うつ剤を「飲むこと」と「飲まないでいること」のどちらが母親・子供にメリットがあるか?


すなわち「うつ症状が強いのに、うつ病を放置して妊娠出産したときの子供への影響」と「パキシル(パロキセチン)を飲むことでうつ病を治療しつつ妊娠出産したとき」と、どちらがメリットがあるのかですが、一般的にはまだわかっていません。
その症例ごとに主治医が判断しましょうというのが見解です。

ではその判断をどうしていけばいいのか、飲む側としてもそのことを知っておくほうが安心かと思います。
このことを知って主治医と相談した方が理解も深まります。

その前に大前提として1つ知っておいてください。


基本的に抗うつ薬の胎児に対する危険性はしっかりとは示されていない


※妊娠中の母体や胎児への影響をみる研究は倫理的な問題で普通はできません。
わざわざ薬を飲ませて胎児に問題が起こるかなんて人体実験もいいところでしょう・・・。
ですから、抗うつ薬を飲んでいてたまたま出産時に問題があったものを薬のせいにしているだけのことだってありうるのです。

ただ、1998年からの10年間の妊婦さんで抗うつ薬(SSRIだけでなくSNRIや三環系を含めて)を飲んでいた人たちを解析した海外のデータでは、筋骨格や臓器の何らかの奇形を発生する率は飲んでいない場合に比べて数倍リスクが高くなるという報告がされています。

参考文献
Furu K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ. 2015 Apr 17;350:h1798.


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母体への影響

主に2つの問題が指摘されています。


  1. 妊娠高血圧症候群にんしんこうけつあつしょうこうぐんになりやすい
  2. 出血が止まりにくくなる

1.妊娠高血圧症候群

妊娠後期に、妊娠高血圧症候群のリスクが増大する可能性がいわれています。

妊娠高血圧症候群は以前は「妊娠中毒症」と呼ばれていたものです。
では妊娠中毒症がどんな状態で、妊娠において何が問題になるのか説明します。

妊娠前には高血圧がなかったのに、妊娠後期になってはじめて高血圧がでてくるものをいいます。
高血圧がそんなに問題になるのかと思うかもしれませんが、お母さんや赤ちゃんにいろいろな障害を起こすことが多いため妊娠高血圧学会という学会も存在してしまうぐらい重要な合併症なのです。

参考「妊娠高血圧学会によるQ&A」

2.出血が止まりにくい

出産時には、母体からの出血が多い傾向が出ます(パキシル自体の副作用として出血が止まりにくくなります)。
ですから出産時出血が多くなる可能性について産科の先生に相談しておきましょう(意外と他の科の薬のマイナーな副作用についてはノーマークのこともあります)。
出産後、血が止まらないというのは輸血の必要性が高まり、あまりにも重篤な場合に輸血の準備がなければ母体の命にもかかわる問題にもなります。

パキシル(パロキセチン)の胎児・新生児への影響

抗うつ剤の胎児への悪影響については報告がありつつも、実際そんなことはないと否定的な意見が多いです。
ここでは3つ取り上げます。
最初の添付文書の説明でも少し出てきました。


  1. 新生児に出ることのある一過性の症状(赤ちゃんのパキシル離脱症状?)
  2. 心奇形(特に心房・心室中隔欠損症という心臓の壁に生まれつき穴を持つ異常)
  3. 新生児遷延性肺高血圧症せんえんせいはいこうけつあつしょう

1.新生児にでる可能性のある一過性の症状

産まれた直後、一過性ではありますが赤ちゃんの元気がない、逆に過敏性が増して泣き止まないなどの症状がでることがあります。

呼吸が弱く呼吸を補助する必要があったり、うまく母乳が飲めなかったりすると管から栄養をしなければいけない状況になり、新生児の退院までが長引く場合があります。

その他報告があるのは、抗うつ剤の中毒作用と、産まれてから急激に抗うつ剤の成分が母親から胎盤を介してこなくなってしまったことによる離脱症状の両方で、呼吸困難、チアノーゼ、てんかん発作、嘔吐、低血糖、力が弱い、落ち着かない感じ、泣きやむことがないなどの症状がでます。

参考文献

  1. Moses-Kolko EL, et al. Neonatal signs after late in utero exposure to serotonin reuptake inhibitors: literature review and implications for clinical applications. JAMA. 2005 May 18;293(19):2372-83.
  2. Sie SD, et al. Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Nov;97(6):F472-6.

2.奇形性(特に心臓の奇形)

妊娠初期のパキシルの胎児への影響として、心臓の奇形(心房・心室中隔欠損症、ただし一般的にも比較的頻度の高い病気)の率が多少ではあるが上がるとされています(そんなことはないとする意見も多く、ほとんど無視できるかもしれません)。

添付文書での記載は通常1%の発生率に対し、パキシルの場合2%。
1998年からの10年間を解析したデータでは、パキシルを飲まなかった場合に比べて1.45倍リスクが高いとされています。

参考文献
Bérard A, et al. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open. 2017 Jan 12;7(1):e013372.

ただ、心房中隔欠損症や心室中隔欠損症はあったとしてもすべて治療する必要があるほどのものではなく、経過をみているだけで良いものも多いです。

3.新生児遷延性肺高血圧症のリスクが上がる

これも否定的な意見もあります。

そもそも新生児遷延性肺高血圧症せんえんせいはいこうけつあつしょうとはどんな状態で、何が問題かということですが、要は肺に血液がいかなくなってしまう状態です。

肺はそもそも酸素を血液に取り入れる臓器ですから、こうなると血液中の酸素が少なくなり酸欠状態になり、脳の障害を起こしたり最悪の場合死亡に至るケースもあります。

参考メルクマニュアル医学百科家庭版-新生児遷延性肺高血圧-

参考文献
Bérard A, et al. SSRI and SNRI use during pregnancy and the risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Am J Psychiatry. Br J Clin Pharmacol. 2016 Nov 22.

結論「妊娠中のパキシルはどうしたらいい?」

もちろんできるだけ飲まないに越したことはないです。
ただ実際はそれでも飲んでいないと精神状態が安定しないこともあります。

最初に言ったようにもう一度以下のことを思い出してください。


妊娠中に抗うつ剤を「飲むこと」と「飲まないでいること」のどちらが母親・子供にメリットがあるか?


つまり最後に抗うつ剤を妊娠中も飲むことのメリットについて知っていただこうと思います。

抗うつ剤、すなわちパキシルを飲んでいる状況というのは、うつ病の再発や増悪を予防する目的だと思います。
もし妊娠中にうつ病が増悪すると生活の質が下がるだけでなく、早産・発育不全・低出生体重といった子供へのリスクを高めます。

参考文献
Grote NK, et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry. 2010 Oct;67(10):1012-24.

さらに、妊娠が判明したあとも抗うつ剤を続けていた場合のうつの再発・再燃は26%であった一方、妊娠前に抗うつ薬を中止した場合には68%にも上昇したという報告もあります。

参考文献
Cohen LS, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):499-507.

つまり妊娠中も抗うつ薬を継続しておくことはうつの再発を防ぎ、そのことは胎児の発育にとっても良い可能性が高いのです。
母体の影響としては妊娠高血圧、出血のリスクがありますがこれはしっかりリスクコントロールできるものでもありますし、胎児に対する抗うつ剤の影響はそこまでないとする否定的な意見も多いのです。

ただし、パキシルは最初にも示した通り世界的な基準では「カテゴリーD:胎児に対する危険性が証明されているが妊娠中の使用を正当化できる理由があるなら使用もありうる」に属するお薬です。
その他のSSRIが「カテゴリーC:動物実験で有害作用を示すものもあるがヒトでの研究はない」に対して、パキシルだけが危険性を示す報告があるからなのです(特に胎児の心臓奇形の点)。

ただ、他のSSRIの方がより安全というわけではないと個人的には考えてはいます。
2017年の最近の文献では各抗うつ薬の奇形に関するリスクが報告されましたがパキシルがとりたてて高いわけではないようです。(抗うつ剤を飲んでいない状態を「1.00」としたときの危険度を示します。)

  全体 神経 耳・目・顔 呼吸器 消化管 泌尿器 筋骨格 心臓 心房心室
中隔欠損
頭蓋骨早期癒合
抗うつ薬なし 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
<SSRI>
パキシル
(パロキセチン)
1.24 1.34 0.75 0.95 0.96 0.47 1.01 1.45 1.39 1.53
ジェイゾロフト
(セルトラリン)
1.09 1.72 0.44 1.13 0.86 1.03 1.14 1.33 2.29
シタロプラム
(日本未発売、レクサプロに近い?)
1.36 1.28 1.13 1.13 0.18 1.92 1.15 1.39 3.95
ルボックス/デプロメール
(フルボキサミン)
0.63 2.44 0.56 0.87 2.44 2.10
<SNRI>
イフェクサー 1.10 1.19 0.70 2.17 0.89 1.43 1.30 0.80 0.73 1.41
<三環系> 1.16 0.60 2.45 0.90 2.55 0.80 0.84 1.05 1.10 1.05
【参考文献】Bérard A, et al. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open. 2017 Jan 12;7(1):e013372.

結論として、パキシルは妊娠前に無理してまで止めることを考えるよりも、妊娠前もしくは妊娠が発覚した時点で最大限減薬をしていくことを第一にするのが現実的ではないかと考えます。

主治医の意見もあると思いますし、それでも薬がない状態で妊娠出産したいという希望が強い方もいると思うので以上のメリットデメリットを考慮していずれの選択をしても間違いではないと思います。


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授乳中にパキシルは飲んでいいのか?

まず添付文書を確認してみましょう。

<2. 授乳婦>
授乳中の婦人への投与は避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を避けさせること。[母乳中に移行することが報告されている。

引用元:パキシル錠添付文書

もちろん母乳中にパキシルの成分や代謝されたものは移行してしまいます。
ですから添付文書も当然避けるように書かれています。

しかし、最近のシステマティックレビュー(授乳中と抗うつ薬に関する医学論文を集めて考察する)によると、なんとパキシル(パロキセチン)とジェイゾロフト(セルトラリン)は抗うつ薬の中で安全に授乳することができる旨を報告しています。
これは、最も母乳中に移行しにくいためでしょう。

参考文献
Orsolini L, Bellantuono C. Serotonin reuptake inhibitors and breastfeeding: a systematic review. Hum Psychopharmacol. 2015 Jan;30(1):4-20.

出産直後はもともとうつ病になりやすい時期です。
もともとうつ病で治療歴があったり、母親の産後うつ病の可能性が高い時は授乳中でもをパキシルの内服を始める(再開する)ことを考えなければなりません。
それでも飲んだからと言って、絶対に母乳栄養をやめるというのは賢明ではないかもしれません。

というのも母乳の研究が進んだことで母乳栄養が粉ミルクに比べて優れている点がたくさん分かってきました。
感染症の予防、免疫や神経発達を促す優れた効果、また母児間の愛着形成を促す効果、その他多くの優れた点が科学的に証明されてきたのです。
赤ちゃんや母親にとって母乳をあげるというスキンシップはオキシトシンというホルモンを放出させ、これが母親にとっては幸せホルモンでもあるのです。ひとたび母乳をやめてしまうと、ホルモンの変化などにより母乳を再開することは困難になります。

ここまでみるとあくまで個人的な印象ですが、パキシルを内服していても原則は授乳をしていることの方が利点は多いのではないでしょうか。
それぞれのケースによるところもありますので、主治医の先生とよく相談して心配のないようにしましょう。


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パキシル(パロキセチン)の子供の服用について

まず添付文書を示します。

<小児等への投与>

  1. 小児等に対する安全性は確立していない。また、長期投与による成長への影響については検討されていない
  2. 海外で実施した7~18歳の大うつ病性障害患者(DSM-IVにおける分類)を対象としたプラセボ対照の臨床試験において本剤の有効性が確認できなかったとの報告がある。(「警告」の項参照)
    また、7~18歳の大うつ病性障害、強迫性障害、社会不安障害患者を対象とした臨床試験を集計した結果、2%以上かつプラセボ群の2倍以上の頻度で報告された有害事象は以下のとおりであった。

    • 本剤投与中
      食欲減退、振戦、発汗、運動過多、敵意、激越、情動不安定(泣き、気分変動、自傷、自殺念慮、自殺企図等)なお、自殺念慮、自殺企図は主に12~18歳の大うつ病性障害患者で、また、敵意(攻撃性、敵対的行為、怒り等)は主に強迫性障害又は12歳未満の患者で観察された。
    • 本剤減量中又は中止後
      神経過敏、めまい、嘔気、情動不安定(涙ぐむ、気分変動、自殺念慮、自殺企図等)、腹痛

引用元:パキシル錠添付文書

要は、「小児のパキシル内服の安全性はわからない」「パキシルが小児に効果あるかはわからない」「小児がパキシルを飲むことで自殺リスクが増すかもしれない」これらのことを記述しています。

抗うつ剤全般に言えますが、基本的には12歳以上であっても子供や未成年者(厳密には25歳未満)にはあまり出したくない種類のお薬です。
効果の側面もそうですが、アクチベーションシンドロームのリスクが高いことが最大の理由です。
アクチベーションシンドロームというのは、パキシルを飲むことによってイライラ、不安、焦燥、パニック発作、攻撃性、衝動性、不眠、躁状態などが出てきて最悪の場合、自殺を遂行してしまうことをいいます。

ですから、パキシルの成分が子供の成長にどうこうという問題よりは、効果の出ない可能性とそればかりかアクチベーションシンドロームを起こすかもしれないというリスクが目立ってしまうのです。

日本のガイドラインでの小児への抗うつ剤の扱い

また、現時点では、日本において児童思春期のうつ病で安全性・有効性について臨床試験にて示されている抗うつ薬は存在しない。したがって、抗うつ薬を使用する際には、本人、家族に対し安全性・有効性が臨床試験で検証されていないことを説明し、リスクとベネフィットを十分に検討した上で、インフォームド・コンセントを得ることが必要である。薬物治療が選択された場合には、処方量は成人より少量から開始し、年齢に合わせて増量を行う必要がある。(中略)
しかし、知見は成人に比べて十分ではなく、抗うつ薬や精神療法に対する有効性についても一貫していない。(中略)
現時点ではすべてのうつ病の治療薬が児童思春期において安全性・有効性について臨床試験で検証されていないことを説明する必要がある。

引用元: 日本うつ病学会ガイドラインⅡ.うつ病(DSM-5)大うつ病性障害2016

以上のように、「子供がパキシルを飲んでいいか?」という質問に対して、日本のうつ病学会ガイドラインでもまだ答えが出ていないというのが実情であると考えます。個々の症例によって効果があったりなかったり、リスクが前面にでてしまったりかなりばらつきがあり答えがでていないのが現状です。

子供の使用に関してはSSRI?

日本でのガイドラインは先に書いた通りですが、海外では小児期の不安に対する第一選択はSSRIが推奨されています。

ただSSRIは小児に対してはかえって自殺衝動を高めてしまうことがもちろんありえます。
しかし、SSRIに関しては特に小児の不安症、抑うつ、強迫性障害に対して有効であるということは明らかにされているのも確かです。

症例ごとに反応が違うことをよく理解しつつ、合っているかそうでないのかを検討しあわなければ無理に飲み続けないのが正解でしょう。

まとめ「パキシルの子供の服用」

絶対に飲んではいけないというわけではないです。
そして、特に不安や強迫症状には有効な例もあります。

子供の服用については、アクチベーションシンドロームによる自殺の誘発に最大限注意する必要があります(特に家族や学校の先生など周囲の人)。

 

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